“墨非定律”在HSE管理中的应用

　　1、引言

　　根据大量的事故统计与分析，60%～90%的电力事故主要是由于人们存在侥幸心理和麻痹大意的思想所造成的，但又都是小概率事件。如何避免和减少此类事故的发生，是摆在我们面前的头等大事。笔者受墨菲定律的启发，通过对安全管理过程的分析和研究获得如下结论：消除有关人员的侥幸心理和麻痹大意思想的有效方法和措施是充分发挥安全管理的警示职能。

　　2、墨菲定律

　　墨菲定律的产生于一个并不精彩的故事。故事的起源地在美国。据说事情发生在1949年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意地说了句玩笑话：“如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。”这句笑话在美国迅速流传，并扩散到世界各地。在流传扩散的过程中，这句笑话逐渐失去它原有的局限性，演变成各种各样的形式，其中一个最通行的形式是：“如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。”这就是著名的“墨菲定律”(虽然墨菲本人并不是一位伟大的哲学家)，他说这句话的本意也并非如此，但勿用置疑：墨菲对这句话拥有完全自主的“知识产权”，所以后人只好将此定律冠以其名。

　　这个定律真的这么神奇么?还是冥冥中有人作祟?回顾一下你的生活，是否真的是这样呢?不带伞时，偏偏下雨;带了伞时，偏不下雨!在门外电话铃猛响，进了门就不响了;你等的车总是不来，你不等的车已经过去了好几辆;你打翻的杯子里总是有水(茶，咖啡，等等难以清理的东西);你总遇到不想遇到的人;回到家门口发现没带钥匙，而且这时候家里肯定没人;在超市买好东西的时候，结帐的队伍肯定排长龙;要出门的时候总是发现找不到钥匙(或手机、钱包);出门坐车的时候，等的那一辆车迟迟都不来;直到无可奈何的坐上了出租车，下意识的回头一看，那该死的巴士这时候正好缓缓的进站……这样的事总是无可奈何，但在我们日常生活中却是时常发生!我觉得很难以置信，世界上的倒霉事为什么这么巧合?你或许也会有同样的感觉。

　　3、墨菲定律的基本观点

　　在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验(活动)中发生的概率为p(p>0)，则在n次实验(活动)中至少有一次发生的概率为：

　　Pn=1-(1-p)n

　　由此可见，无论概率p多么小(即小概率事件)，当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被著名学者墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。例如，在维修中，忘记恢复接线、未核实软件功能是否掩盖等小概率事件，通过维修人员的努力，可以减少差错的发生，但不能杜绝这种差错的发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。长期的安全管理实践，证明了这一结论的正确性

　　4、墨菲定律的内涵解析

　　“墨菲定律”诞生的时期，正是人类社会高速发展的时期。各类物质快速增长，科学技术迅速发展，人类社会在一定程度上战胜了自然界的限制：飞机上了天、火箭升了空、原子弹爆了炸......人们对未来充满着希望，乐观。在这个时候，人们觉得一切问题都是可以解决的，一切都在人类的掌握之中。但事实上，人类的发展与智慧对于茫茫宇宙来说，只是九牛一毛，不值一提;人类也在不断地犯错，各类灾害、事故也在不停地发生。比如，虽然我们一直期望车祸不要发生，但最终来来往往的道路上总是避免不了会出现种种事故;最近的广东九江大桥在一艘货轮“生命中不可承受之轻”的撞击下，轰然而塌。虽然我们期望不发生人为责任事故，但#4机组漏油………具体到企业，我们会发现：如果某个工位存在工伤的隐患，那么这个隐患迟早会变为现实;如果你觉得某位同事对你有意见，过不了多久，你就会从其它同事那里得知这位同事对你有所不满;......这些事情上我们都能见到“墨菲”的身影。

　　“墨菲定律”揭示了事物发展的一个规律，即凡事都具有两面性：正面发展趋势、负面发展趋势，这两种发展趋势互相依存、互相包容，如果不进行科学有效的控制与引导，则事物的正面发展趋势将转变为负面发展趋势。这个道理与中国古代哲学所提出的“祸兮福之所倚,福兮祸之所伏”有异曲同工之妙，可谓殊途同归。

　　“墨菲定律”则是事前定律，它的要义是：只要有发生坏事的可能，不管可能性有多小，这个坏事肯定要发生。这既不是占星师的巫术，也不是撒旦的诅咒，而是数理统计中的一条科学规律。“墨菲定律”的公式是pn=1-(1-p)n，p为概率，n为实验的次数，可以理解为事故隐患次数，不论概率p有多小，当n越来越大时，坏事pn越来越接近1。

　　“墨菲定律”警示我们，只要存在不安全因素，如果不及时采取措施，不注意解决问题，不迅速堵塞漏洞，必然会酿成事故案件。

　　5、墨菲定律的启示

　　容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些，如果真的发生不幸或者损失，就笑着应对吧，关键在于总结所犯的错误，而不是企图掩盖它。

　　对待这个定律，安全管理者存在着两种截然不同的态度：一种是消极的态度，认为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么，管理者就难有作为;另一种是积极的态度，认为差错虽不可避免，事故迟早要发生的，那么安全管理者就不能有丝毫放松的思想，要时刻提高警觉，防止事故发生，保证安全。正确的思维方式是后者。根据墨菲定律可得到如下启示：

　　5.1事先周密计划。

　　设想各种可能发生的事情、情况或发展趋势(可用鱼骨图、头脑风暴法等工具，识别出可能出现的事情、情况或发展趋势)，不忽略小概率事件(注：数学上的一个概念，指如果一件事情很小可能发生，则认为几乎不可能发生，忽略不计，这一理论被用于控制图)。

　　由于小概率事件在一次实验或活动中发生的可能性很小，因此，就给人们一种错误的理解，即在一次活动中不会发生。与事实相反，正是由于这种错觉，麻痹了人们的安全意识，加大了事故发生的可能性，其结果是事故可能频繁发生。譬如，中国运载火箭每个零件的可靠度均在0.9999以上，即发生故障的可能性均在万分之一以下，可是在1996、1997两年中却频繁地出现发射失败，虽然原因是复杂的，但这不能不说明小概率事件也会常发生的客观事实。纵观无数的大小事故原因，可以得出结论：“认为小概率事件不会发生”是导致侥幸心理和麻痹大意思想的根本原因。墨菲定律正是从强调小概率事件的重要性的角度，明确指出：虽然危险事件发生的概率很小，但在一次实验(或活动)中，仍可能发生，因此，不能忽视，必须引起高度重视。

　　“墨菲定律”告诫我们小概率危险事件的存在———这就是安全的神经末梢所在。

　　抓安全就要从那些看似不起眼的小事抓起。纵观安全事故的发生，大都是因为日常看似很小的隐患积累而成，如规章执行不到位、忽视操作中细小的环节等。而这些不起眼的隐患，往往会酿成重大安全事故。

　　我们要时刻抓住安全的神经末梢，防患于未然，惟有如此，才能使事故早现端倪，消灭于萌芽阶段，从而确保安全。

　　5.2 建立预警机制

　　针对可能造成重大事故的事情建立预警机制(在品质管理方面，使用控制图不失为一个很好的方法;对于其它的事情，则可识别出重大事故发生的苗头，及时预警)

　　墨菲定律给我们的启示，从另一个角度来说，也符合孙子兵法中的一句话：“夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜,少算不胜,而况于无算乎?”这也印证了世界上的真理是相通的，并不因国界而存在异同。

　　现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作，召开各种会议进行反思，总结教训，最后得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防范，这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患，比如近来政府取缔黑煤窑，每取缔一座就等于清除了一个重大事故隐患，从根本上防止了严重事故的发生。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心，紧绷一根弦，多尽一份力，同时注重群策群力，让大家多想办法、多出点子，让每个人意识到“防事故人人有关，人人关心防事故”，如此，防事故的意识增强了，责任到位了，防范得力了，必能防患于未然。

　　5.3 长鸣警钟

　　安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的意外事件，这些意外事件发生的概率一般比较小，就是人们所称的小概率事件。由于这些小概率事件在大多数情况下不发生，所以，往往被人们忽视，产生侥幸心理和麻痹大意思想，这恰恰是事故发生的主观原因。墨菲定律告诫人们，安全意识时刻不能放松。要想保证安全，必须从现在做起，从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。